根据 NCCN 指南，膀胱切除术后 MIBC 患者的影像学随访评估包括前 2 年每 3-6 个月的 CTU 或 MRU、胸部 CT 或胸部 X 光片。
许多情况可能会影响泌尿道。影像技术是关键的诊断工具，可以评估其中一些的解剖和功能异常。在某些情况下，最合适的管理取决于此类诊断工具的结果。重要的是临床医生了解广泛可用的成像技术的作用，以便对患者进行最佳评估。本综述的目的是描述不同成像技术在泌尿道常见疾病中的作用，并描述不同的介入改道替代方案。
膀胱输尿管反流 (VUR) 定义为尿液从膀胱回流到输尿管。健康儿童（从新生儿到 18 岁）的 VUR 患病率为 9%，而既往有尿路感染 (UTI) 发作的儿童为 31.1% 。已经研究了 VUR 的病因，并提出了两种主要的理论来解释这种情况。第一个遵循的概念是，大多数先天性上尿路 (UUT) 异常是尿路梗阻的后果，其影响取决于胎龄 。第二个理论指出，VUR 和肾脏异常的发生与输尿管口的异常位置有关 [ 3 ]。VUR 可导致某些患者出现长期后果。Swerkersson 等人。根据二巯基琥珀酸 (DMSA) 闪烁显像结果 和 Seikaly 等人，显示 26% 的 VUR 患者有永久性肾损伤。在一项针对 4666 名慢性肾病 (CKD) 患者的研究中报道，8.7% 的患者继发于反流性肾病 [ 5 ]。已经描述了几个独立的预测因素：蛋白尿、自 VUR 诊断后经过的时间、微量白蛋白尿和肾脏瘢痕形成是全球估计肾小球滤过率 (eGFR) 降低的独立预测因素。此外，双侧肾脏瘢痕形成是 CKD 的独立预测因素 。因此，适当管理 VUR 患者对于预防不良后果至关重要。这种病理学的治疗选择可以从观察等待到开放手术。治疗取决于疾病的等级，由排尿性膀胱尿道造影 (VCUG) 定义。
VCUG 是 VUR 诊断的金标准。这项放射学研究根据膀胱输尿管反流的国际放射学分级系统将疾病分为五个不同的等级：
IV级：输尿管、肾盂和肾盏中度扩张和/或曲折。穹窿的锐角完全消失，但保留了大部分花萼的状印痕。
V级：输尿管、肾盂和肾盏明显扩张和弯曲。大多数花萼中不再可见状印痕 [7]（图28.1）。
已经提出了三种主要策略来识别具有临床意义的 VUR 的患者。美国儿科学会 (AAP) 于 2011 年发布了一项指南，他们建议在发热性尿路感染 (FUTI) 的前 2 天进行肾脏和膀胱超声 (RBUS)，如果超声 (US) 显示肾积水、瘢痕形成，则随后进行 VCUG ，或任何其他提示高级别 VUR 或梗阻性尿路病的发现，或在第二次 FUTI [ 8 ] 之后（图 28.2 ）。另一方面，美国国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 建议，如果患者年龄不超过 6 个月或患有非典型尿路感染，则患有 FUTI 的儿童应该接受 RBUS。如果 RBUS 或非典型 UTI 有异常发现，建议使用 VCUG，如果存在非典型 UTI，则应在 UTI 后 4-6 个月进行 DMSA 闪烁显像 [ 9 ]。自上而下的方法建议急性 DMSA 评估急性 DMSA 改变的患者 6-12 个月后的肾实质影响以及 VCUG 和 DMSA [ 10 , 11 ]。
美国泌尿外科协会 (AUA) 建议对 VUR 患者的兄弟姐妹进行 VCUG 或放射性核素膀胱造影 (RNC) 筛查，如果超声上有肾脏异常或肾脏不对称的证据，或者如果兄弟姐妹有 UTI 病史未经测试 。
佩里西纳基斯等人表明应强烈考虑与儿科患者 VCUG 相关的辐射暴露 [ 13 ]。应尽可能使用辐射暴露较少的新方法，因为数据尚且还没发现强有力的证据支持使用超声来预测儿童首次 UTI 后的 VUR [ 14 ]。相反，使用回声增强剂的排尿超声检查改善了尿道中尿流的超声检测。在输尿管或肾盂中检测到高回声微泡表明 VUR [ 15 ]。Piskunowicz 等人。将 VCUG 和排尿超声 (VUS) 与第二代超声造影剂 (UCA) 作比较，发现这两种方法具有可比性，并能交替执行。然而，在某些情况下，例如在不合作或哭闹的儿童中存在膀胱压力增加的情况下，UCA 会迅速退化 [ 16 ]。美国以依赖运营商而闻名；因此，观察者间的差异可能会影响该技术的有效性。黄等人。进行了一项研究，以评估 VCUG 和 VUS 之间的诊断性能和观察者间的变异性，并发现在患有 VUS 的患者中观察者间的一致性和反流检测率更高。两组均未观察到并发症 [ 17 ]。使用第二代 UCA 的 VUS 具有高效、安全、无辐射、可靠的特点，有几率会成为诊断 VUR 的替代方法 ，但仍需进一步研究。
磁共振成像 (MRI) 似乎是评估疑似 VUR 患儿的一个很好的替代方法。它将核扫描、VCUG 和 US 提供的功能和解剖信息结合在一项研究中，没有电离辐射 [ 19 ]。然而，MRI 技术价格昂贵，并且在大多数儿童中需要镇静剂，以及其他缺点 [ 20 ]。虽然它不被认为是 VUR 的黄金标准，但当传统研究尚无定论时，它可以用作替代方法 [ 21 ]。切尔温卡等人。进行的一项研究表明，磁共振尿路造影 (MRU) 在识别肾实质缺陷方面的性能与 DMSA 扫描相似，但前者具有更加好的观察者间一致性 [ 22 ]。使用 MRI (MRVCUG) 代替电离辐射的改良 VCUG 可以检测儿童和青少年 VUR 的存在和严重程度，特别是在存在高级别疾病 (III-V) 时 [ 23 ]。尽管人们对用于检测 VUR 和肾瘢痕的 MRI 技术产生了一些兴趣，但其明确作用仍有待阐明。
与健康儿童相比，VUR 患者出现肾瘢痕的风险显着高于健康儿童 。肾脏瘢痕形成可导致反流性肾病，其表现为成人蛋白尿高血压和进行性肾功能衰竭 。据报道，DMSA 扫描在检测肾瘢痕方面优于 RBUS。DMSA 闪烁显像在 35% 的肾脏中检测到肾瘢痕，在 RBUS 中报告为正常，并在许多患有发热性尿路感染且 RBUS 未显示皮质异常的患者中检测到皮质缺陷 [ 27 ]。因此，DMSA 闪烁显像应包括在肾瘢痕高风险患者的评估中（图 28.3 ）。图 28.3
另一方面，据报道，直接放射性核素膀胱造影 (DRNC) 在 VCUG 正常且既往有肾积水、异常急性 DMSA 和/或复发性发热性 UTI 病史的患者的 VUR 检测中具备极其重大作用 [ 28 ]。DRNC 允许对 VUR 患者进行诊断、分期和随访。由 DRNC 分级定义的反流严重程度是疾病预后的独立预测因素 [ 29 ]。高级别反流定义为存在与先前由 VCUG 膀胱输尿管反流放射学分级系统描述的 IV-V 级相当的表现，而低级别反流被定义为存在与 II 级或三级 [ 30 ]。放射性核素膀胱造影 (RNC) 研究表明，考虑到患这种疾病的风险增加和低剂量的电离辐射 [ 31 ]，应该使用该仪器对 VUR 患者的兄弟姐妹进行筛查。Unver 等人。比较了 VCGU 和 DRNC 的性能，表明 VCGU 提供了更多的解剖和分级细节，而 DRNC 具有较低的性腺辐射暴露和在手术过程中持续监测的可能性。因此，DRNC 可以在选定的案例中用作替代方法 [ 32 ]。然而，VCGU 仍然是评估 VUR 的金标准 [ 33 ]。
AUA 建议在 US 或 DMSA 有 VUR 和肾脏异常病史的患者应每年进行一次随访，以评估血压、身高、体重和尿液分析，以在 VUR 自发消退后或在外科手术[ 。
每年约有 100 万例尿路感染病人在美国各地的急诊科接受专业的治疗。男女比例为6：1。尿路感染能够准确的通过疾病的复杂程度分为复杂或不复杂。当它与功能或解剖异常共存时，就会出现复杂的尿路感染。复杂的尿路感染具有较高的不良后果风险。单纯性尿路感染的诊断基于临床症状和尿液试纸分析。相反，患有复杂性尿路感染、疑似急性肾盂肾炎或治疗结束后 2-4 周症状未消退或复发的患者、孕妇、男性患者、出现非典型症状的女性以及留置导尿管、肾疾病和/或免疫功能低下的疾病应该进行尿培养 和影像诊断 ]。
US 是一种非侵入性技术，可以对泌尿生殖道进行解剖评估。它能够在一定程度上帮助临床医生排除在大多数情况下要更积极的方法的危及到生命的情况。美国在一些研究中检测到 11.2% 的肾积水或脓肿患者 [ 36 ]，据报道检测肾积脓的敏感性和特异性分别为 62% 和 100%。因此，需要额外的程序来评估 UTI 患者，尤其是当存在尿脓毒症和肾积水时 [ 37 ]（图 28.4 ）。
多普勒超声在尿路感染评估中的作用也在儿童中进行了评估。Dacher 等人的一项研究。在 30 名患有 UTI 的儿童中发现，89% 的先前通过计算机断层扫描 (CT) 扫描诊断的急性肾盂肾炎患者也使用多普勒超声检测到。因此，多普勒超声在检测急性肾盂肾炎方面似乎比常规超声具有更加好的性能 [ 38 ]。然而，多普勒超声对低血管病变的检测并不特异，可能由肾盂肾炎、梗塞和肾脓肿引起。因此，常常要进行对比增强 CT 扫描等诊断测试来做出正确诊断 [ 39 ]。
霍迪克等人在一项研究中比较了对比增强 CT 在 UTI 和尿毒症患者中的表现。增强 CT 扫描正确诊断出所有肾和肾周脓肿，而 US 未能发现一名患有多发性微脓肿的患者和另一名患有产气性肾周脓肿的患者。在一个案例中，US 仅检测到四分之一的双侧肾脓肿。在 5 名局灶性或多灶性肾炎患者中，CT 能够检测到所有病例的异常，而 US 漏诊了其中 3 名患者 [ 40 ]。六月等人。还比较了增强 CT 扫描与超声的表现，发现 CT 扫描检测到 28 名急性肾盂肾炎患者中的 18 名和 4 名尿脓毒症患者中的 3 名异常，而超声仅检测到 8 名患者的肾脏改变：4 名有发现提示急性肾盂肾炎和 4 例肾内脓肿（图 28.5 ）或局灶性肾炎 [ 41 ]。最后，Soulen 等人。据报道，在 62 名患者的队列中，US 未能检测出 60% 的急性细菌性肾炎病例和 47% 的肾脓肿患者，这些患者经对比增强 CT 扫描诊断。然而，在一个案例中，CT 扫描导致将肾脓肿误诊为肾肿瘤 [ 42 ]。CT 扫描是检测 UTI 患者潜在肾脏异常的一项更好的研究，还有助于检测泌尿道的其他改变，例如肾结石和肾积水以及其他可能的伴随和危及生命的疾病。
磁共振成像 (MRI) 并未广泛用于评估 UTI 患者。已经进行了临床前研究以评估 MRI 在这方面的作用。对诱发性肾盂肾炎仔猪的 MRI 研究报道，对比增强快速多平面反转恢复成像对肾盂肾炎检测的敏感性为 85-92%，特异性为 94-95% [ 43 ]。彭宁顿等人。对比钆增强 MRI 和肾盂肾炎患儿皮质闪烁显像显示，26 例 MRI 和闪烁显像检测出肾盂肾炎，其中 12 例肾脏仅 MRI 阳性，4 例患者仅 MRI 阳性。MRI 和闪烁显像对存在肾盂肾炎的阳性一致性分别为 0.85 和 0.57，而 MRI 未发现肾盂肾炎的一致性为 0.88，而闪烁显像为 0.80 [ 43 ]。MRI 可能对无法接受碘化造影剂的患者有用 [ 44 ]。但是，它不具有成本效益，并且大多数儿童都需要镇静剂。
皮质闪烁显像在儿童中广泛用于检测 FUTI 期间和之后的肾脏异常。皮质闪烁扫描与超声的检出率分别为 78% 和 11% [ 45 ]。Sreenarasimhaiah 和 Alon 比较了 UTI 儿童的肾脏超声、99mTC 葡萄糖庚酸盐肾脏扫描和 VCUG。96 例超声和肾脏扫描患者中，53 例扫描异常，28 例超声异常。因此，有 32 例肾脏改变的病例未被 US 检测到。US 在 7 名患者中发现了肾脏扫描未发现的异常，包括由反流引起的中度骨盆扩张，这在随后的 VCUG 中得到了证实。当进行 VCUG 和肾脏扫描时，96.9% 的肾脏病理病例被诊断出来 。 皮层闪烁扫描在成人中并未广泛使用。Fraser 等人进行的一项前瞻性研究。在一组接受静脉尿路造影 (IVU) 的 164 名患者中，CT 和 DMSA 扫描显示 46 名患者的 IVU 出现异常。在 106 名在 IVU 上没有皮质瘢痕形成的患者中，59 名在 DMSA 和/或 CT 扫描中存在缺陷。晚期 DMSA 显示 77% 的患者瘢痕持续存在 [ 47 ]。在成人中，肾皮质扫描中摄取减少的局灶区域并不是急性肾盂肾炎的特异性表现，并且可能提示其他疾病，例如肿瘤、囊肿、梗塞和脓肿 [ 48 ]。
在抗生素治疗期间应监测尿路感染。如果在治疗完成后 2-4 周内病情没有消退或复发，患者应进行全面评估，包括影像学检查 [ 35 ]。如果怀疑 UTI 的诱发条件，则需要对这些诱发因素进行适当的评估。
输尿管狭窄可分为内源性或外源性。外源性输尿管狭窄由腹盆腔恶性肿瘤、腹膜后纤维化、动脉瘤、外伤和手术并发症引起。另一方面，输尿管结石、辐射、输尿管恶性肿瘤或医源性创伤也可能导致输尿管内源性狭窄 。医源性原因占输尿管狭窄病例的 35%。医源性输尿管狭窄最常见的原因是妇科手术，占 74%。良性病例导致 35% 的输尿管狭窄，结石嵌顿是这部分患者中最常见的原因 (65%)。特发性病例占 20%，恶性肿瘤是 10% 患者的病因 [ 50 ]。在决定是否需要手术和计划手术之前，需要评估几个变量。受累侧的肾功能以及狭窄的长度和位置是定义每种情况下管理的特征。因此，影像学诊断在这种情况下起着重要的作用。
CT 尿路造影 (CTU) 允许系统评估几种输尿管异常，包括先天性异常、充盈缺陷、扩张、狭窄和偏离 [ 51 ]。CTU 的临床适应症是血尿、疑似上尿路尿路上皮癌 (UTUC)、无已知病例的肾积水、复杂的 UTI、疑似输尿管损伤以及需要对泌尿道进行全面评估的临床症状 [ 52 ]。识别提示某些输尿管疾病的模式很重要。单侧延迟肾盂造影可由集合系统的部分阻塞引起。肾盂通常扩张，结石、血块、肿瘤或输尿管的外在压迫都可能导致梗阻。流向肾脏的缓慢血流也可能导致这种模式。该病例的鉴别诊断是肾动脉狭窄、外在动脉受压和包膜下突干扰正常肾灌注。缓慢流出肾脏的血流也是肾盂造影和肾造影延迟的原因，可能是完全或部分肾静脉阻塞或受压的结果 [ 53 ]。CT 尿路造影对 UTUC 的阳性预测值 (PPV) 为 53%。然而，如果存在离散质量，它会上升到 83% [ 54 ]。苏达等人。对一组 20 名患者进行了一项研究，这些患者使用 3.0 T MRI 尿路造影 (MRU) 和 CTU 进行评估以排除 UTUC。两种方法都在 7 名患者中检测到良性病因。此外，还诊断出一个尿外肿瘤。由于 MRU 是一种没有电离辐射且性能与 CTU 相当的方法，因此在怀疑输尿管狭窄的情况下，它可以被认为是一种有价值的诊断工具 [ 55 ]。在 CTU 中需要注意的最重要的发现是输尿管壁增厚，特别是当它是局灶性或短节段的损害时，因为它更有可能表明输尿管恶性肿瘤。其他可疑发现包括充盈缺损、钙化、不对称肾积水或输尿管积水 [ 54 ]（图 28.6 ）。
CT 尿路造影显示与肾盂、上肾盏和近端输尿管的充盈缺损相关的轻度左侧肾积水
磁共振尿路造影 (MRU) 最初是在重 T2 加权图像上描述的，该图像可视化静态或缓慢流动的流体。然后，使用 Gd-DTPA 增强梯度回波序列中 T1 加权图像的排泄 MRU 技术被报道。最近，已经描述了快速采集序列 (HASTE) 的发展，以改善对泌尿道病理状况的检测 [ 56 ]。齐隆科等人。对 60 名患有 MRU 的患者进行了一项研究，以排除上尿路 (UUT) 病变。对于两个参数，检测 UUT 扩张的灵敏度和特异性均为 100%。结果与其他成像技术进行了比较，例如 IVU、CT 和 US [ 57 ]。输尿管肾盂交界处狭窄 (UPJ) 和恶性狭窄的不同成像技术结果与输尿管肾积水程度的相关性为 100%，而良性狭窄的相关性为 92%。46% 的患者检出输尿管结石。在尿柱的背景下，石头作为信号空洞可见。UPJ狭窄的诊断是基于排除壁内病变和相邻结构的变化。在有膀胱癌根治性膀胱切除术手术史的患者中，观察到输尿管-回肠吻合口狭窄的 MRU 发现与临床验证完全相关。MRU 结合常规 MR 序列在 91% 的病例中正确排除了恶性肿瘤。在恶性肿瘤引起的狭窄患者中，83% 的病例被诊断为尿路浸润。导致肾积水的右侧和左侧病变的 Kappa 系数分别为 0.97 和 0.91，右侧和左侧病变的梗阻水平分别为 0.97 和 0.96，观察者间对梗阻原因的一致性为 0.93。对 12 名患者进行了 Gd-DTPA 增强。在这 12 名患者中，有 11 名获得了清晰的尿路造影。即使在轻度输尿管肾积水患者中，对输尿管肾积水程度和梗阻程度的估计也与临床验证完全相关。未能获得清晰尿路造影的一名患者有一个无功能的肾脏 [导致肾积水的右侧和左侧病变的 Kappa 系数分别为 0.97 和 0.91，右侧和左侧病变的梗阻水平分别为 0.97 和 0.96，观察者间对梗阻原因的一致性为 0.93。对 12 名患者进行了 Gd-DTPA 增强。在这 12 名患者中，有 11 名获得了清晰的尿路造影。即使在轻度输尿管肾积水患者中，对输尿管肾积水程度和梗阻程度的估计也与临床验证完全相关。未能获得清晰尿路造影的一名患者有一个无功能的肾脏 [导致肾积水的右侧和左侧病变的 Kappa 系数分别为 0.97 和 0.91，右侧和左侧病变的梗阻水平分别为 0.97 和 0.96，观察者间对梗阻原因的一致性为 0.93。对 12 名患者进行了 Gd-DTPA 增强。在这 12 名患者中，有 11 名获得了清晰的尿路造影。即使在轻度输尿管肾积水患者中，对输尿管肾积水程度和梗阻程度的估计也与临床验证完全相关。未能获得清晰尿路造影的一名患者有一个无功能的肾脏 [阻碍原因的观察者间一致性为0.93。对 12 名患者进行了 Gd-DTPA 增强。在这 12 名患者中，有 11 名获得了清晰的尿路造影。即使在轻度输尿管肾积水患者中，对输尿管肾积水程度和梗阻程度的估计也与临床验证完全相关。未能获得清晰尿路造影的一名患者有一个无功能的肾脏 [阻碍原因的观察者间一致性为0.93。对 12 名患者进行了 Gd-DTPA 增强。在这 12 名患者中，有 11 名获得了清晰的尿路造影。即使在轻度输尿管肾积水患者中，对输尿管肾积水程度和梗阻程度的估计也与临床验证完全相关。未能获得清晰尿路造影的一名患者有一个无功能的肾脏 [ 57 ]。因此，MRU 是评估泌尿道的好技术（图 28.7 ）。
(a) 上尿路肿瘤的 MRI（红色箭头）。(b) MRI 尿路造影显示与 III 级肾积水相关的远端输尿管狭窄
利尿剂肾造影是一种门诊和非侵入性手术，其辐射暴露量低于 IVU。它可以根据在给予后用 DTPA 冲洗放射性核素标记的尿液来区分非阻塞性或阻塞性肾积水 [ 58 ]。根据曲线中获得的形态，结果可分为梗阻性肾积水、非梗阻性肾积水、无功能型和正常。Iretron 等人。分析了 18 例可能存在 UPJ 狭窄的患者和 22 例输尿管扩张并怀疑输尿管膀胱交界处阻塞的儿童的利尿剂 DTPA 肾造影结果。所有疑似 UPJ 的患者均进行了梗阻性肾造影，并在手术中得到证实。此外，六分之五的手术患者在术后随访中具有非阻塞性模式。一名接受手术的患者有无功能模式。利尿剂肾造影也显示可有效检测输尿管膀胱造口术的通畅性 。塔斯卡等人。对 29 名疑似 UPJ 狭窄的 IVU 患者进行了一项研究。19 名患者的肾曲线曲线出现适度下降或几乎没有下降。在 17 例手术后观察到肾图模式正常化，而 4 例未能显示对研究的影响。因此，肾造影可提供有关肾单位解剖和功能状态的信息，是肾盂成形术后良好的随访方法 。
输尿管支架是帮助尿液从肾脏流向膀胱的常用装置。已经描述了输尿管支架放置的多种适应症。最常见的有结石、UUT 梗阻、泌尿外科手术中需要安全引流通道以防止梗阻或漏尿的术中放置、创伤的保守治疗、腹腔内恶性肿瘤引起的外部压迫以及内窥镜泌尿外科手术后。输尿管支架最常通过逆行内窥镜或经皮顺行入路在透视引导下放置（图 28.8 ）。它们也经常在开放式、机器人或腹腔镜手术中放置。这些装置通常通过内窥镜移除或从连接到支架的缝合线中拉出。对这些医疗器械进行了不同的改进，例如抗反流技术、包括抗菌物质的表面涂层、减少细菌粘附的刷状聚合物和可降解支架 [ 。
透视显示足够的输尿管支架位置，显示近端盘绕在肾盂中。肾盂和肾盏的对比显示肾盂解剖
当存在小的和远端结石时，输尿管支架已显示可促进结石通过 [ 62 ]。此外，在 98% 的病例中，由于输尿管狭窄，输尿管支架已显示在手术失败后可以轻松调整输尿管镜。那些在支架定位后输尿管有阻力但成功进行输尿管镜检查的病例发生输尿管狭窄的风险增加。然而，这些患者输尿管狭窄的发生率仅为 5% 。虽然输尿管支架在输尿管镜手术治疗结石病后常规使用，但有证据表明它们应在特定病例中使用。伊森等人。对大于 1 cm 的输尿管下段结石进行了输尿管镜碎石术而不进行扩张的患者进行了一项研究。他们发现，如果提取所有 ≥4 mm 的碎片，则通常不需要输尿管支架 。 另一方面，输尿管金属支架已专门用于治疗腹腔内恶性肿瘤患者因输尿管外压而导致的 UUT 梗阻。缺乏哪种支架更适合这些病例的证据。金属支架的证据似乎比串联或金属网支架更可靠 。金属网或金属支架的成本较高，但更换频率较低的需求平衡了不同设备的成本效益 。金属和金属网支架似乎具有较高的结壳和迁移发生率，而串联支架产生与单个支架相同的症状。因此，需要更多的随机前瞻性研究来提供更好的推荐 [ 65 ]。 输尿管损伤是妇科、泌尿科和普通外科手术中已知的并发症。发现损伤后，立即定期修复。然而，当它未被识别时，在选定的情况下可以考虑使用输尿管支架进行内镜治疗。81% 的病例报告了支架的正确放置。在支架成功定位的患者中，57% 的患者损伤得到完全修复，而 28% 的患者可能出现狭窄疾病 [ 67 ]。一项评估内镜治疗11例未发现妇科创伤的可行性研究表明，支架置入成功率为100%，无重大并发症报告。手术后 3 个月进行的 IVU 显示受累区域完全恢复，没有漏尿。尽管如此，仍有 5 名患者出现输尿管狭窄，有必要进行球囊扩张和激光输尿管内膜切开术。随访 12 个月未观察到复发 [ 68 ]。因此，在选定的情况下，可以考虑对这种情况进行内窥镜治疗。 输尿管支架会导致一些患者出现不适症状，例如腰痛、耻骨上痛、血尿和刺激性排尿症状。在严重的情况下或如果药物治疗不能缓解症状，则需要早期移除支架。唯一有证据支持治疗支架相关症状的治疗方法是抗胆碱能药和 α 受体阻滞剂 [ 69 ]。支架的其他常见并发症包括结痂、UTI、迁移、遗忘或保留的支架、支架断裂、支架错位、输尿管穿孔和膀胱侵蚀 [ 7 0 ]。里希特等人。前瞻性研究 110 个肾脏单位的输尿管支架并发症。5 例患者发现遗忘支架，10% 为碎片，8% 已迁移。17 名患者出现排尿时腰痛。19% 的患者肾积水的严重程度没有变化，5.5% 的患者出现肾积水恶化或出现肾积水 [ 71 ]。因此，应在对每个病例进行个体评估后使用输尿管支架。
肾造口管 (NPT) 是一种替代的基于导管的导流管，可促进尿路的引流。NPT 放置的适应症与输尿管支架的适应症相似。例如，急性梗阻性尿路病变，尤其是与尿脓毒症同时发生时，是一种危及到生命的疾病，需要对 UUT 进行紧急减压。超声引导或透视引导更多地尝试进入最后部和扩张的下极花萼。理想情况下，肾脏水平的穿刺应在 Brodel 平面进行，横向于花萼并朝向肾盂。收集系统减压后，将 1:1 稀释的水溶性造影剂注入收集系统，以验证针的位置。确认正确位置后，导丝位于收集系统中。一旦导丝进入系统内部，管道就会连续扩张。尿道直径取决于尿液的特性，浓稠的脓性尿液需要 10F 到 12F 的导管，而更清澈的尿液则需要 8F 的猪尾导管。建议在锁定导管的猪尾结构时，通过注射稀释的造影剂确认导管位置。然而，应避免肾盂过度扩张，因为它会增加败血症的风险。置管后的一些潜在并发症包括脓毒症、出血以及肝、脾、胸膜和结肠损伤。尿道直径取决于尿液的特性，浓稠的脓性尿液需要 10F 到 12F 的导管，而更清澈的尿液则需要 8F 的猪尾导管。建议在锁定导管的猪尾结构时，通过注射稀释的造影剂确认导管位置。然而，应避免肾盂过度扩张，因为它会增加败血症的风险。置管后的一些潜在并发症包括脓毒症、出血以及肝、脾、胸膜和结肠损伤。尿道直径取决于尿液的特性，浓稠的脓性尿液需要 10F 到 12F 的导管，而更清澈的尿液则需要 8F 的猪尾导管。建议在锁定导管的猪尾结构时，通过注射稀释的造影剂确认导管位置。然而，应避免肾盂过度扩张，因为它会增加败血症的风险。置管后的一些潜在并发症包括脓毒症、出血以及肝、脾、胸膜和结肠损伤。应避免肾盂过度扩张，因为它会增加败血症的风险。置管后的一些潜在并发症包括脓毒症、出血以及肝、脾、胸膜和结肠损伤。应避免肾盂过度扩张，因为它会增加败血症的风险。置管后的一些潜在并发症包括脓毒症、出血以及肝、脾、胸膜和结肠损伤。 72 ]。在 NPT 放置后对 318 名患者进行的一项研究发现，败血症率为 2.2%，出血率为 0.6%。手术后发生脓毒症的最相关因素是器械失败，延迟明确的肾引流，省略抗生素，延迟诊断或治疗。出血患者仅通过延长引流管即可解决 。 对于 UUT 梗阻患者最合适的分流方式存在争议。乔希等人。分析了异物分流患者对生活质量的影响，并报告根据 EuroQol 评分，两组之间对身体和心理社会功能的总体影响没有差异。然而，他们发现与输尿管支架相关的泌尿系统症状会产生显着的负面影响。这组人还需要更多的镇痛剂，并且报告说对各种姿势有更多的不适。NPT 患者在日常护理中需要更多帮助。感染发生率没有发现差异 。 由于输尿管阻塞，腹部恶性肿瘤患者可能需要 NPT。在这部分患者中，NPT 最常见的适应症是肾功能衰竭（83%），其次是腰痛和肾积水（13%）。NPT 放置后的血清肌酐水平已显示显着改善。据报道，与 NPT 移位和阻塞有关的并发症发生率为 13% [ 75 ]。NPT 与输尿管支架术相比的主要优势在于它可以在局部麻醉下放置，尽管引流袋的存在可能会降低这些患者的质量。然而，输尿管支架置入术由于外部压迫而显示出较高的失败率，并且需要全身麻醉才能定位。生活质量受支架相关症状的影响。金属支架似乎是克服这些不便的好选择 [ 76 ]，其中一些支架在平均 11.6 个月后抵抗了结壳 [ 77 ] ]。库等人。据报道，NPT 和输尿管支架的患者发热和急性肾盂肾炎的发生率没有差异。此外，支架相关或导管相关并发症发生率无统计学意义。输尿管支架或 NPT 患者报告的梗阻失败率分别为 11% 和 1.8%。因此，应更频繁地监测后一组患者 。 尽管外源性恶性肿瘤引起的 UUT 梗阻患者的肾功能和腰痛有所改善，但该过程会影响患者的生活质量。米斯拉等人。显示 NPT 患者经常出现导管移位，并报告他们需要在医院停留中位数 23 天，占他们剩余寿命的 29% [ 79 ]。恶性肿瘤类型、血清白蛋白3.5 mg/dl、胸腔积液和双侧肾积水与短期生存率较差有关。如果存在一个、两个或所有三个风险因素，中位生存期分别为 7.7、2.2 和 1.7 个月 。此外，这部分患者的肾盂肾炎发病率不容忽视。巴胡等人。对 200 名患者进行了一项研究，报告了 19% 的肾盂肾炎发生率。中性粒细胞减少症和以前的 UTI 发作被证明是急性肾盂肾炎的危险因素 。 PNT 被认为是经皮肾镜取石术 (PCNL) 后的标准程序 。然而，人们对无管（输尿管支架到位）和完全无管（无改道）手术越来越感兴趣。赵等人。进行了一项研究，他们证明 NPT 或无内胎方法患者的围手术期结果、结石清除率、手术时间、估计失血量 (EBL)、住院时间 (LOS) 和并发症没有显着差异。住院镇痛药的要求也相同。基于 Wisconsin StoneQoL 问卷的生活质量 (QoL) 评估显示，与同时置入 NPT 的患者相比，同时置入输尿管支架的患者在术后 7-10 天产生更大的负面影响。然而，两组在手术后 30 天的生活质量相似 [ 83 ]。已经表明，需要二次 PCNL 和术后并发症是延长 NPT 停留时间的预测因素 。 围绕管子的最合适直径也存在争议。科米奥等人。一项前瞻性多中心研究表明，大口径肾造瘘管 (18Fr) 与较低的总体并发症发生率相关，并且似乎可以减少出血 。因此，如果需要 NPT，则必须考虑使用大口径导管。
在过去的 10 年中，膀胱癌的发病率以每年 1% 的速度温和下降。然而，在同一时期，死亡率一直保持稳定。2018 年美国报告的新病例数为 81,190 例，占所有新癌症病例的 4.7%。2018 年的估计死亡人数为 17,240 人，占所有癌症死亡人数的 2.8% 。大多数膀胱癌 (75–80%) 是非肌肉浸润性 (NMIBC)。NMIBC的支柱是经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。随后定期进行膀胱内滴注化疗剂，在许多情况下为 BCG。在选定的高危病例中，NMIBC 患者需要接受根治性膀胱切除术 。另一方面，肌肉浸润性膀胱癌 (MIBC) 可能会接受治愈性治疗（根治性膀胱切除术或保留膀胱治疗），并且根据复发和进展的风险，可能需要全身治疗来改善肿瘤学预后。在转移性病例中，目标是通过全身治疗延长生命并提高生活质量 。在 MIBC 病例中，所有患者都应接受完整的分期评估，包括胸部成像以及腹部和骨盆的对比增强 CT 扫描（如果没有禁忌） ]。在 NMIBC 中，患者可能需要评估上尿路 。
经腹超声检查可以评估膀胱中的腔内肿瘤。由于其低成本、可用性和无创性，它是筛查膀胱癌最常用的成像技术 ]。诺克斯等人。对 143 名出现肉眼血尿的患者进行了一项研究，这些患者在同一天接受了 US、CTU 和膀胱镜检查。他们发现 US 和 CTU 对膀胱肿瘤的特异性分别为 94.7% 和 96.5%（图 28.9 ）。相反，CTU 的敏感性优于美国（89.7% 对 69%） 。对比增强超声 (CEUS) 允许在低机械指数功率水平下使用具有最小气泡破坏的对比剂评估有膀胱癌体征和症状的患者。这种方法对于成像肿瘤新生血管特别有用 。研究表明，对比增强超声在确定是否存在膀胱肿瘤方面比常规超声更准确。尼古拉等人。显示 CEUS 的准确率为 88.37，而美国为 72.09%。CEUS 检测到的肿瘤数量的敏感性优于 US（65.62% 对 60.93%）。这种效果显然取决于尺寸。在大于 5 mm 的肿瘤中，CEUS 的灵敏度为 94.7%，而对于小于 5 mm 的肿瘤，灵敏度仅为 20% 。CEUS 也显示出潜在的区分高级别和低级别疾病的能力。郭等人。表明使用一个截止点达到峰值信号强度 (TPH) 的二分之一和相应的下降斜率 (DS) 分别为 48.06 秒和 0.15 dB/秒，CEUS 在区分低级与高级别癌症（AUC = 0.79）。 TPH 和 DS 与肿瘤微血管密度 (MVD) [ 94 ]有很强的相关性。
CTU 现在大范围的使用在宏观和微观血尿的泌尿科检查。布雷特劳等人。对 771 名因血尿而转诊的患者的 CTU 进行了回顾性分析。在 18% 的病例中发现了泌尿道肿瘤和/或复杂囊肿。9% 的病例发现了尿石症，15% 的病例有不同的情况 [ 95 ]。这种成像技术显示出比 IVU 更准确地检测尿路肿瘤、先天性异常和输尿管炎症状况的强大能力 。 CTU 已被证明非常有用，是膀胱癌分期的首选成像技术 。CTU 上膀胱癌最可疑的发现是膀胱壁增厚、膀胱肿块或结节，以及对比剂给药后尿路上皮异常增强，特别是当它与膀胱壁增厚同时发生时 [ 98 ]。卡帕尔博等人。分析了 177 名患者的 CTU，以确定这种成像技术在膀胱癌中的作用及其每个阶段的表现。所有患者均进行了 CTU 和膀胱镜检查。CTU的敏感性、特异性、准确性、PPV和NPV分别为96.3%、86.4%、92.8%、92.9%和92.7%。动脉期表现出最好的表现，能够检测到 93.4% 的肿瘤 [ 99 ]。 CT扫描已用于评估膀胱癌患者的淋巴结状态。科斯等人。发现CT扫描预测淋巴结受累的准确率为92%，敏感性为60%，特异性为100%（图 28.10 ）。然而，CT 扫描正确分期膀胱癌的总体能力仅为 65% 。巴尔塔奇等人。还评估了 CT 扫描在膀胱癌患者分期中的表现。他们发现，在手术前进行 CT 扫描的 100 名患者中，有 57 名显示膀胱外受累。然而，这些患者中有 22 名在病理分析中没有膀胱外受累。6 例手术标本膀胱外受累的患者在术前 CT 扫描中未显示相同的发现。CT扫描和病理分析对疾病的分期差异显着。CT 扫描发现 9 名患者有淋巴结受累；但是，仅在四个案例中得到证实。此外，CT 扫描评估中遗漏了 9 名 pN+ 病患者。因此，CT 扫描在膀胱癌分期方面的准确性似乎有限 [ 101 ]（图 28.11 )。
在 18 名患者的队列中评估了正电子发射断层扫描 (PET/CT) 与 18F-氟脱氧葡萄糖 (18F-FDG)、MRI 和组织病理学分析之间的相关性。MRI 或 18F-FDG PET/CT 检测阳性淋巴结的特异性分别为 80% 和 93.3%，而 MRI 和 18F-FDG PET/CT 的 NPV 分别为 80% 和 87.5%。然而，敏感性和 NPV 的差异在统计学上并不显着，这可能是由于体积小 [ 102 ]。塞西等人。评估了 11C-胆碱 PET/CT 在膀胱癌患者淋巴结状态评估中的作用。他们分析了 39 名因膀胱癌接受 11C-胆碱 PET/CT 和根治性膀胱切除术并扩大淋巴结清扫术的患者，以及 29 名因疑似膀胱癌复发而接受 11C-胆碱 PET/CT 的患者。他们发现11C-胆碱PET/CT的检出率为62.7%。报告的敏感性、特异性、PPV、NPV 和准确度分别为 59%、90%、71%、84% 和 81% [ 103 ]。
MRI 已显示出出色的软组织分辨率、软组织对比度和多平面能力。因此，一些临床医生认为它对膀胱癌病例的分期更有用，因为它可以区分膀胱层，并可以区分 MIBC 和 NMIBC 病例 [ 104 ]（图 28.12 ）。一项针对 MRI 在膀胱癌中作用的荟萃分析表明，这种成像技术区分≤ T1 和≥ T2 疾病的敏感性和特异性分别为 90% 和 88%。DWI 和 3-Tesla 的使用提高了敏感性和特异性（92% 和 96%） 。另一方面，在荟萃分析中研究了 MRI 在节点状态评估方面的性能。结果发现，MRI 对淋巴结检测具有良好的特异性 (94%)，但敏感性较差 (56%) [ 106 ]。
来自 MRI 的 T2 加权序列显示由于膀胱肿瘤累及膀胱颈部而导致的充盈缺陷
已经描述了风险评估模型来预测经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) 后 NMIBC 患者复发和进展的短期和长期风险。西尔维斯特等人。描述了一个基于以下因素的评分系统：肿瘤数量、肿瘤大小、先前的复发率、T 分期和原位癌 (CIS) 和分级。根据从每个病例中获得的分数，1 年和 5 年的复发概率分别为 15-61% 和 31-78%。另一方面，1 年和 5 年的进展概率分别为 0.2-17% 和 0.8-45% [ 107 ]。费尔南德斯-戈麦斯等人。描述了一种风险分层模型，用于评估 BCG 治疗后复发和进展的可能性。他们根据多变量分析确定了几个预测变量。最后将所有变量的得分相加，并根据总分将患者根据复发和进展风险分为四组。复发评估预测模型中包含的变量是性别、年龄、等级、肿瘤状态、多重性和相关的 CIS。为模型确定的预测进展的变量是年龄、性别、肿瘤状态、T 分期、多重性和相关的 CIS [ 108 ]。与 Sylvester 等人描述的模型相反，报告的复发和进展风险较低。关于进展，与 Sylvester 等人的模型相比，只有高风险组的进展概率较低。 欧洲泌尿外科协会 (EUA) 指南建议所有 T1Ta + CIS 患者应在 TURBT 后 3 个月进行首次膀胱镜检查。对于低风险肿瘤患者，膀胱镜检查应在随访 5 年后停止。对于中危或高危肿瘤患者，建议使用膀胱镜进行终身随访。尿液细胞学检查应在随访期间以与膀胱镜检查相同的规律进行。如果患者不想接受膀胱镜检查，如果发现以前的 TaG1-2 或低级别，US 是一种选择。然而，没有无创方法可以安全地替代它 。 国家综合癌症网络 (NCCN) 建议根据 AUA 风险组进行风险分层随访 [ 90 ]。对于低风险患者，建议在术后 3 个月和 12 个月以及每年进行一次膀胱镜检查，直至术后 5 年。5 年后，NCCN 建议根据临床发现进行膀胱镜检查。建议对上尿路（CTU、MRU、静脉尿路造影、逆行肾盂造影或输尿管镜检查）和腹部和骨盆（CT 或 MRI）进行基线影像学评估。对于中危肿瘤，建议在 3、6 和 12 个月时进行膀胱镜检查。在第二年，患者应每 6 个月进行一次膀胱镜检查，此后每年进行一次，直至术后第五年。此后，应根据临床发现进行膀胱镜检查。必须进行基线上消化道和腹部和骨盆成像评估。尿细胞学检查必须在术后 3、6 和 12 个月进行。第二年，必须每 6 个月进行一次尿细胞学检查，然后每年进行一次。高危患者的随访必须包括前 2 年每 3 个月进行一次膀胱镜检查。然后内窥镜评估必须从术后第三年到第五年每 6 个月进行一次，此后每年进行一次，直至随访 10 年。根据临床发现需要进一步的内窥镜检查。建议对上尿路、腹部和骨盆进行基线评估。此后，如果有临床指征，可以进行腹部和骨盆评估，但应每 1-2 年进行一次上尿路影像学检查，直至随访 10 年。然后，如果有临床指征，应进行影像学检查。建议在第一年每 3 个月进行一次尿液细胞学检查。可优先考虑对尿路上皮肿瘤标志物进行基线评估。术后第三年至第五年，建议每 6 个月进行一次尿细胞学检查。此后，直到术后第 10 年，应每年进行一次尿细胞学检查 。 接受 NMIBC 膀胱切除术的患者应在手术后 3 个月和 12 个月接受腹部和骨盆的 CTU 或 MRU。然后，建议每年进行相同的影像学评估，直到术后第五年。膀胱切除术后第 5 年至第 10 年，可每年进行一次肾超声检查。需要根据 NCCN 指南定期进行血液检查和尿细胞学检查 。
根据 NCCN 指南，膀胱切除术后 MIBC 患者的影像学随访评估包括前 2 年每 3-6 个月的 CTU 或 MRU、胸部 CT 或胸部 X 光片。如果怀疑有转移性疾病，可优先考虑 PET/CT。从术后第三年到第五年，建议每年进行腹部/盆腔 CT 或 MRI 以及胸部 X 线或胸部 CT。术后第 5 年至第 10 年，可每年进行一次肾脏超声；每年进行一次血液检查，如果有临床指征，建议进行尿细胞学检查 。 EUA 建议每 6 个月进行一次 CT 扫描，直到第三年，然后每年进行一次成像。患有多灶性病变、伴有 CIS 的 NMIBC 或手术切缘阳性的患者上尿路复发的风险较高。因此，需要对这些患者进行 CT 扫描以进行 UUT 成像评估 。 另一方面，对于 MIBC 保留膀胱方法的患者，影像学评估包括每 3 个月腹部/骨盆的 CTU 或 MRU，以及术后前 2 年每 3-6 个月的胸部 CT 或胸部 X 光检查。保留膀胱的方法。在接下来的 2 年内，应每年进行腹部/盆腔 CT 和胸部 CT 或胸部 X 光检查。仅在怀疑有转移性疾病时才推荐 PET/CT；每年进行一次血液检查，如果有临床指征，建议进行尿细胞学检查 。
